济南市职工医保—普通门诊统筹待遇

普通门诊统筹待遇一问一答

① 如何签约门统定点？

参保人在医疗机构按照门诊统筹就医登记，即自动与医院签约门统定点。

② 签约后可以享受多久的门统待遇？

参保人签约门统定点后到每年12月31日自动终止，下一医疗年度将根据参保人就诊顺序自动确认签约。

③ 可以签约几家门统定点？

参保人在一个医疗年度内，最多可以签约4家综合医疗机构和29家专科定点医疗机构。

④ 签约门统定点能报销多少？

参保人一个医疗年度内在各级定点医疗机构就医时，如果达到该医疗机构的起付线，可直接按规定比例报销。报销标准为：三级定点医疗机构起付线1200元，报销比例40%；一级、二级定点医疗机构起付线700元，报销比例60%；

社区卫生服务中心起付线400元，报销比例80%。需要注意的是中医定点医疗机构起付线降低20%。

⑤ 签约的4家门统定点起付线如何计算？

按参保人在定点门诊的起付线累计计算，根据医疗机构级别起付线按就高原则全年只负担一次，只要达到该医疗机构的起付线，就能直接按规定比例报销。

也就是说参保人在哪家定点医疗机构就医就按照这家医疗机构的级别确定该次就医的起付线，一个医疗年度内就医时如果达到该医疗机构的起付线，可直接按规定比例报销，达不到该医疗机构起付线的，需补齐后再按规定比例报销。

⑥ 签约门统定点有限额规定吗？

一个医疗年度内最高支付限额为3000元。

⑦ 达到限额后还能报销吗？

还可以进行二次报销。参保人在一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分，还可以由大额医疗费救助金给予二次报销。二次报销无需办理任何手续，结算时可自动报销。

⑧ 到外地就医时可以享受门统待遇吗？

可以。我市参保人在省内其他地市门诊就医的，无需办理异地备案手续，就医费用直接联网报销，起付线和报销比例按参保地政策执行；在省外门诊就医的分为长期异地备案人员和临时就医人员，长期异地备案人员在备案地门诊就医报销标准与参保地政策一致，临时就医人员报销比例降低10个百分点。