微创拔牙技术都有哪些关键的环节？

    微创拔牙使用微创拔牙器械，切开翻瓣将埋伏牙转变为暴露牙，通过牙齿内的切割和分根，将多根牙转变为单根牙，从而实现拔牙微创的目的。下面对微创拔牙的关键环节及技巧进行讨论。

    1．难度预判：拔牙前了解需拔除患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系 术前影像学检查了解牙齿形态、结构及其与周围重要解剖结构，如上颌窦、下颌神经管等的位置关系。术前与患者及家属交代拔牙过程及术中、术后的相关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。

    对于高度紧张或牙科恐惧症患者，术前可用镇痛、镇静等措施，以达到心理和精神的微创。 周宏志等对下颌阻生第三磨牙提出一套新预判方法，为临床拔牙手术提供参考。

    2．切口的选择、没计与翻瓣：根据手术难度将患牙分为普通牙、复杂牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根、普通牙和复杂牙不需设计手术切口，仅分离牙龈附着即可。大多数的部分萌出阻生牙和埋伏牙需设计手术切口，以获得良好的手术入路和操作视野，便于去骨显露牙齿和分割牙齿。

    软组织翻瓣一般有两种方法，其一沿第一磨牙颊侧龈缘向后切开磨牙后区的封套式翻瓣，其二为第二磨牙颊侧垂直切口+磨牙后区纵行切口的三角式翻瓣。

    以最常见的下颌埋伏第三磨牙为例，组织瓣及切口设计可采用第二磨牙远中及其颊侧龈沟内切口、翻瓣。设计切口应注意其部位、长度和方向，切口自第二磨牙远中龈缘正中与远中颊面轴角之间约145°斜向外后方；切口长度1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙殆面、部分颊侧及远中骨面为宜，切口深达骨面，全层切开黏骨膜，翻瓣自近中开始，沿骨面翻起，不超过外斜嵴，避免出血和术后肿胀若仍显露不够充分可沿第二磨牙颊侧牙龈龈沟向前切开该组织瓣可提供良好的手术视野，还可避免损伤舌神经，义有组织复位容易和易于缝合的特点。

    Karaca等采用封套式翻瓣，术后肿胀少，但手术视野暴露不如三角瓣，最终牙周组织的恢复并无明显差别，一般在充分暴露的情况下，优先选择封套式翻瓣。

    3．去骨与增隙：去骨本身违反微创的原则，许多情况下如完全骨埋伏牙）却不可避免。目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙，增隙并解除拔牙时的骨阻力。

    为暴露牙冠的最大周径，去骨部位和范围一般包括全部颌面和部分烦侧、远中的牙槽骨质。为保持牙槽骨高度和减少去骨量，在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨，即在患牙的颊侧和远中骨壁紧贴患牙磨出深的沟槽，仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除，既显露牙冠，又能增隙。

    沟槽深度应达牙颈部以下，约为根长的1/3至1/2，不宜过深，避免损伤深面的下颌管及卜颌窦等重要解剖结构；宽约2 mm既可容纳牙挺义不导致牙挺失去支点而在沟槽内打转；方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨不能去除，以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质 去骨增隙的方法可减小使用根尖挺插入时的压力及敲击时的震动，同时避免了根尖挺使用时存在力量不易控制的肓目性，去骨增隙目的性强，可控性好，以沟槽式方法去骨可最大限度保存颊侧牙槽嵴高度及减小去骨量，降低了牙槽骨损伤的风险，利于牙槽嵴的保存。

    4．分牙：目的是减小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割。适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有两根以上、根分叉较大而难以拔除的牙齿：

从牙冠颊侧正巾向舌侧纵向切割，钻针方向与牙长轴一致，深度达根分叉以下，将牙齿分成近、远中两部分二操作时注意切割勿过深，以免损伤根方的重要解剖结构，如下颌神经管、上颌窦等，切割时裂隙宽度与增隙相同，约1-2 mm，尤其注意向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3/4左右，舌侧牙体组织预留1 mm左右不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率。