双膦酸盐骨坏死八问

1. 什么是双磷酸盐骨坏死？

答：双膦酸盐类药物是一种强效骨吸收抑制剂，已用于临床30余年，广泛用于控制与骨代谢改变相关的疾病。由使用双磷酸盐而导致的颌骨坏死即为“双磷酸盐骨坏死”，2003年首次出现了该类疾病的临床报道。

2. 哪些药物属于双膦酸盐类药物？

答：双膦酸盐（bisphosphonates，BPs）是用于各类骨疾患及钙代谢性疾病的一类新药物。能特异的与骨质中的羟膦灰石结合，抑制破骨细胞活性，从而抑制骨质吸收。其中属于第一代首先由美国的Proter & Gamble公司于1987年上市。以后又陆续开发了第二代及第三代等。

3. 哪些人易患双磷酸盐骨坏死？

答：更年期以后的女性易出现骨质疏松，常使用双膦酸盐类药物进行治疗和预防；患有恶性肿瘤的患者，常使用该药物进行骨转移的治疗和预防；Paget骨病等溶骨性疾病的患者也会使用该药。本药的用药人群理论上讲都是潜在易患人群，但是用药时间长（如唑来膦酸使用超过10个月）、拔牙等牙科手术史、口腔炎症、感染、口腔卫生不良等都是增加患病风险的高危因素，糖尿病、长期使用类固醇激素的患者也相对更易发生双磷酸盐骨坏死。

4. 双磷酸盐骨坏死发生的原因是什么？

答：双膦酸盐类药物引起骨坏死的发病机制尚无定论，目前普遍认为其主要作用是抑制破骨细胞的活性，并诱导破骨细胞凋亡，破坏正常骨组织中成骨细胞与破骨细胞间的动态平衡，使骨骼的微观结构紊乱，进而出现骨坏死。

5. 双磷酸盐骨坏死的易发部位是哪里？

答：研究表明：通过静脉途径给药，约一半剂量的BP类药物最终将被骨组织吸收，而上、下颌骨尤其是牙槽突区域由于频繁的咀嚼和言语活动，相对轴状骨和四肢骨血运更丰富，骨代谢更快，因而BP类药物被吸收后在上、下颌骨中浓度最高，此外，由于颌骨是高度可塑性的组织，也是人体骨代谢最活跃的部分，因此其对BP类药物引起的成骨细胞与破骨细胞间的平衡失调及其对骨组织的毒性作用更为敏感。与上颌骨相比，相关骨坏死较多发生于下颌骨。这可能与下颌骨血供单一，骨皮质厚，侧支循环不易建立有关。

6. 双磷酸盐骨坏死发病的表现是什么样的？

答：根据2014年美国口腔颌面外科医师协会发布的最新临床指南给出的定义为：以往或目前正在应用抗骨吸收或抗血管生成药物，在口内骨暴露或经过口内外瘘口可以探及骨面，骨不愈合的时间超过8周，颌骨未曾接受过放疗，或无明确的颌骨转移灶的患者，可以诊断为“药物相关性骨坏死”，这也是双磷酸盐骨坏死的诊断标准。典型的临床表现包括不同程度的疼痛、骨面裸露、软组织肿胀、感染、牙齿松动、溢脓、瘘管形成。也可见骨面暴露但不伴感染症状的病例。其他症状还包括牙关紧闭、口臭、复发性脓肿、上颌窦炎、口腔上颌窦瘘等。当压迫周围神经时, 可出现剧烈的颌骨疼痛或麻木, 病情严重者甚至出现病理性骨折。

7. 双磷酸盐骨坏死怎么治疗？

答：目前临床上双磷酸盐骨坏死的治疗手段多种多样, 但尚缺乏理想有效的治疗方法。治疗方法大体分为保守治疗及手术治疗两种。又可细分为抗菌药物治疗, 微创手术治疗（清创术、死骨切除术）, 传统手术治疗（颌骨切除术等）, 以及众多新型治疗方法, 如激光治疗、臭氧治疗、高压氧疗、生长因子治疗等。目前临床医师普遍认同“根据具体的临床分期制定不同治疗计划”的治疗理念。理想的治疗目标为：使粘膜完整，彻底达到临床愈合；基本的治疗目标为：控制病情、消除症状、提高生活质量。手术治疗的外科原则包括：彻底清除死骨及坏死软组织直至外观正常的有新鲜渗血的骨面；对手术骨创面的一期缝合封闭。

8. 怎样预防双磷酸盐骨坏死？

答：高风险人群接受拔牙等口腔治疗应谨慎，除非特别必要，否则应以保守治疗为主，或在用药前彻底治疗或排除口腔疾病隐患。早日应用替代性药物才是防止双磷酸盐骨坏死发生的关键。（王守一）